入学年月

原定毕业年月

休学年限

半年 一年

预计毕业年月

休学具体时间

从 年 月 日 至 年 月 日

（休学期满应提前一周申请复学）

申 请 休 学 原 因

注：因病休学者必须提供《校医院保健科诊断证明》

导师或所在教研室主任 意 见

签字： 年 月 日

院系主管

负 责 人

意 见

签字： 年 月 日

单位公章：

研究生院

意见

签字： 年 月 日